O puxo dirigido é uma manobra, desnecessária, realizada pelos obstetras que consiste em orientá-la a fazer força quando, nem sempre, a mulher tem vontade - fora das contrações.
O puxo dirigido torna o parto mais difícil em função do fato de a mulher continuar fazendo força fora da contração, quando deveria descansar. Muitas mulheres cochilam pesadamente nesses momentos finais, entre uma contração e outra.
O puxo dirigido pode fazer com que a mulher perca o fôlego, tão importante naqueles minutos finais de expulsivo.
O obstetra Edson Borges, coordenador da ginecologia e obstetrícia do Hospital Sofia Feldaman, referência nacional em humanização do parto e nascimento, escreveu brilhantemente sobre o tema, que deixo compartilhado aqui:
"DESAPRENDER OITO HORAS POR DIA ENSINA OS PRINCÍPIOS"
(O Livro das Ignorãças – Manoel de Barros)
"Dirigir o puxo é pedir (ou ordenar) que a mulher faça força no momento da contração. Toda parturiente – se não estiver sob efeito de anestesia - faz força no período expulsivo, quando a apresentação atinge o assoalho pélvico, de forma reflexa e independente de comando. Mas parece-nos, desde os anos de formação, que o nosso comando faz essa força mais eficiente, mais poderosa. Acreditamos, com convicção absoluta, que nosso estímulo pode encurtar o período expulsivo e, logicamente, diminuir os efeitos de períodos expulsivos “longos”, particularmente sobre o feto, afinal “seu bebê não pode ficar parado aí não!”.
Fazemos isso dessa maneira: “Mãezinha! Prenda a respiração e faça força compriiiida! Força de fazer cocô”. As “mãezinhas” nem sempre obedecem. Gritam, o ar escapa pela garganta, tencionam os músculos do pescoço, jogam a cabeça para trás – se posicionam e se comportam conforme determinou a natureza em um processo evolutivo que durou milhões de anos. Mas assim não pode ser. “Mãezinha! Não é assim, é queixo no peito! A força é embaixo, não no pescoço! Não grite!” Grita o obstetra (Não grite, grita o obstetra), e gritam os outros – pediatra, enfermeira, acadêmico de medicina, técnica de enfermagem, etc -, quantos houverem no quarto. Como se toda a equipe comandando aumentasse ainda mais o efeito dos puxos. O ambiente de parto vira um campo de batalha: todos contra a parturiente. Um massacre.
Revisão da Cochrane, incluindo 21 estudos concluiu que, ”em relação ao tipo de puxo, com ou sem peridural, não existem evidências para suportar ou refutar qualquer estilo como parte da rotina assistencial, e na ausência de evidencias conclusivas suportando um método específico, a preferência da mulher, seu conforto e o contexto clínico devem guiar as decisões”. Dirigir o puxo não teve qualquer efeito sobre a duração do segundo período ou sobre os resultados neonatais. (Lemos A, Amorim MMR, Dornelas de Andrade A, de Souza AI, Cabral Filho JE, Correia JB. Pushing/bearing downmethods for the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017). Nenhuma pessoa se sente confortável diante de um bando bradando comandos, ainda mais quando anti-naturais. Definitivamente, essa não é a preferência da mulher. (Uma vez, quando entrei no quarto de parto, o cenário era esse. “Doutor, mande esse povo calar a boca!” Mandei.)
Desaprender a dirigir puxo pode ser desconfortável. É necessário controlar os colegas (mandar calar a boca, às vezes – o que pode ser feito com educação), e nem sempre queremos fazer isso, porque não desejamos parecer chatos. Além disso, diante do medo, da insegurança, da incerteza, pode ser difícil controlar a ânsia de comandar. Mas existem caminhos para o desaprendizado. Primeiro, como sempre, escutar o BCF. Depois, conhecer as características de cada método de puxar pode ajudar também, de alguma maneira, o desaprendiz. Neste sentido, a leitura da célebre Conferência de Caldeiro Barcia no Japão, em 1979, pode ser útil. Naquela época Caldeyro Barcia descreveu as diferenças entre puxo dirigido e espontâneo. O puxo espontâneo é curto, sim; e a glote nem sempre se fecha – a mulher grita (qual o problema?). O puxo dirigido, pelo contrário, pode ser mais longo, a glote em geral fechada (“prenda a respiração, não grite!”). Mas será que uma glote fechada é interessante para o feto? (Glote fechada = apnéia = menor oxigenação materna = menor oxigenação no cordão umbilical)
“La duración de los esfuerzos espontâneos (promedio 5 segundos en la base de los pujos) es mucho menor que la de los esfuerzos dirigidos por el obstetra o la partera que atienden el parto, los cuales son mayores de 10 segundos. Dado que durante el esfuerzo, la madre está en apnea, cuanto mayor sea la duración de los pujos, mayores serán el descenso de la p02 y el aumento de la pCO2 en la sangre materna” (Bases fisiológicas y psicológicas para ele manejo humanizado del parto normal – Caldeyro Barcia, 1979).
Outros dispositivos podem estabelecer parâmetros que nos ajudem a monitorar nosso progresso em conter o impulso de comandar (o progresso do nosso desaprendizado). Um deles é o teste da gota (mas podem existir outros). Abra a torneira de leve, de modo que só caia uma gota devagar. Preste atenção – ou não, relaxe. Temos que ouvir a gota caindo, a gota caindo, a gota caindo, a gota caindo. O ambiente de parto deve ser assim. Silencio entrecortado apenas pelos gritos, gemidos ou outros ruídos da mulher. Silencio suficiente que nos permita ouvir o som da gota caindo. Sinta sua própria respiração, a respiração da parturiente, do seu acompanhante, de seus colegas.
Observe o abaulamento do períneo em cada contração, observe o esforço da mulher. Não se incomode se a parturiente atira a cabeça para trás. Isso é um movimento natural da parturiente no período expulsivo. Essa história de “queixo no peito” é um mito sem provas, não aumenta a eficiência do puxo. Por isso não procure dobrar a cabeça da mulher sobre o peito. Nem se incomode com a tensão nos músculos do pescoço – o puxo é um esforço muscular intenso e generalizado, pode tensionar vários grupos musculares, inclusive do pescoço. Também não diminui a eficiência dos puxos.
Se algum tipo de comando for necessário (quando a parturiente não percebe as contrações, por causa de anestesia), que esse comando seja suave, centrado em uma única pessoa – apenas uma. “Maria, veja bem, seu bebê está quase nascendo. Vamos precisar que faça força no momento da contração (...) Agora! Isso! Excelente!” Isso pode ser feito sem grito, quase em sussurro, perto do ouvido da parturiente, segurando sua mão.
Eliminar o barulho, os gritos, a rudeza no período expulsivo é algo que se compara ao trabalho dos restauradores de monumentos antigos. Sob mantas de tinta, cal e reboco eles descobrem uma pintura maravilhosa, que ali ficou esquecida por anos. Os barulhos, os gritos, a rudeza, no período expulsivo, são como mantas de tinta, cal, reboco e pátina cobrindo uma obra prima, que não conhecemos mais. Restaurado este momento, redescobriremos as maravilhas da obra original. É preciso restabelecer o silêncio no período expulsivo, nas maternidades brasileiras. Se queremos humanizar o nascimento, comecemos por aí. Em silêncio, vamos descobrir outras coisas, que sequer imaginamos. É fácil. Basta fechar a boca."
